姓 名:
性 别:
男
女
年 龄:
EMAIL:
（填写问卷之前，需填写）
注：所有选题可以多选
1．你对月经的看法是什么？
正常的生理现象，子宫内膜脱落
身体里的脏血流出，排毒
2．你每月的月经周期有几天？
3天
5天
7天
3．每次来月经前的一周，你的身体有以下一种或多种不适吗？
乳房胀痛
腰腹酸胀
爱发脾气
面部会发痘痘
经常感到口渴或其他一些症状
4．你对以上症状是如何看待的？
很正常，自己忍忍就好了
不正常，肯定是自己的身体出现一些问题
5．这些症状给你的生活带来了哪些不便？
乳房胀痛：不愿和爱人亲密
腰腹酸胀：容易感到疲劳，整个人都懒洋洋的
爱发脾气：让身边的朋友和亲人感觉不太好
面部发痘痘：影响了外在的美丽
经常感到口渴或其他症状：让自己感觉很烦躁
6．每次月经的出血量怎样？
很少
中等
非常多
7．每次月经是否会肚子疼，程度如何？
几乎感觉不到疼痛
会疼，但不严重
疼的死去活来
8．每月的这几天对你的生活有什么样的影响？
没有影响，和平时一样
有些影响，但不大
量多的那几天会感觉非常不好
整个周期的状态都不好
9．你对这些症状是如何看待的？
无所谓，正常的生理反应
比较烦恼，因为对我的生活有影响
很烦恼，严重影响了生活
10．你是否会因这些症状去医院咨询医生
不会，以前没去过，以后也不会去
曾经因为症状很严重去过
没去过，但也许以后会去
11．你是否知道口服避孕药特居乐可以明显改善月经期的各种不适症状
不知道，没听说过
知道，但还没有尝试
知道，用过后效果非常好
12．特居乐能够让你远离意外怀孕，又让月经周期更加轻松舒适，你是否愿意尝试？
非常愿意，我想现在就申请一盒样品（点击申请样品）
等有避孕需求的时候再尝试
现在还没打算
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